ALSの病態や治療・療養について
監修；兵庫県立尼崎総合医療センター 脳神経内科
筋萎縮性側索硬化症とは
筋萎縮性側索硬化症（ASL）とは、随意筋を支配する上位（大脳皮質運動野）および下位（脊髄前角細胞、脳幹部運動諸核）の運動ニューロンが選択的に侵される進行性の神経変性疾患。その病態は未だ不明。
ALS：Amyotrophic Lateral Sclerosis
- Amyotrophic（筋萎縮）
- Lateral（側索）
- Sclerosis（硬化）
筋萎縮性側索硬化症の概要
- 遺伝性（家族性ALS）もあるが（5〜10%）。多くは孤発性（sporadicALS：sALS）。
- 発症率は1.1〜2.5人/10万人/年。有病率は7〜11人/10万人と推測。
- 30歳代から80歳代まで。発症ピークは70歳代。
- リスク因子は年齢（60-70歳代）。性別（男性が女性に比し1.3から1.4倍多い）。
筋萎縮性側索硬化症の症状
| 上位運動ニューロン障害 | 腱反射亢進、病的反射陽性、筋力低下など |
|---|---|
| 下位運動ニューロン障害 | 筋力低下、筋萎縮、線維束性攣縮、球麻痺症状（嚥下障害、構音障害、舌の萎縮）など |
- 病状の進行は典型的には一側から他側へ、解剖学的に連続性を持って水平性の進行をすることが多い。
- 感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡は見られない（四大陰性徴候）
※末期では眼球運動障害を伴うことがある。
※長期療養では褥瘡を生じることがある。 - ALS患者の約50％に人格変化、行動異常、言語障害、遂行機能障害など、前頭葉機能障害で特徴付けられる認知機能障害を認める。
筋萎縮性側索硬化症の経過・予後
- 発症から死亡、または侵襲的換気が必要となるまで20~48ヶ月（※個人差が大きい）。
- 日本での調査（1985年から10年間）：発症から死亡まで40±33ヶ月（中央値31ヶ月）（気管切開、人工呼吸器装着を行った群では平均49±37ヶ月、行わなかった群では35±31ヶ月）。
予後不良因子：球麻痺発症、呼吸障害発症、高齢発症、栄養状態不良、認知機能低下、症状が早期から複数の領域に進展。
筋萎縮性側索硬化症の薬物治療
| リルゾール | 1日量100mg。生存期間を平均3ヶ月延長。 筋力低下や呼吸障害の進行の程度は改善させない。 |
|---|---|
| エダラボン | 従来急性期脳梗塞に用いられてきた抗酸化薬。軽症ALSにおいてALSFRS-Rスコアの有意な低下を認めたとされる。 |
筋萎縮性側索硬化症の対処療法・リハビリ
| 痛み（40〜73%） | 体位変換，薬物療法 |
|---|---|
| 不眠（60％） | 不安や頻回の吸引、呼吸苦などが誘因 |
| うつ・不安 | 心理的アプローチ、薬物療法（SSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、抗不安薬 ※呼吸抑制に注意） |
| 呼吸苦 | 酸素投与、体位の工夫、カフアシスト、去痰薬、理学療法。薬物療法（モルヒネや抗精神病薬、抗不安薬など） |
リハビリテーション：機能が残存している筋に対し筋力強化訓練。呼吸効率の維持のため肩や肩甲骨、胸郭などの関節可動域訓練、ストレッチなど呼吸理学療法を行う。
※過度の運動負荷はoverwork weakness（過用性筋力低下）を生じる可能性。
筋萎縮性側索硬化症の栄養管理・胃瘻
- 病初期には代謝が亢進、進行期には低下。
- 必要カロリーの目安：経口摂取可能で四肢麻痺が軽度な時期で1500kcal、不完全麻痺期で1000kcal、完全四肢麻痺期で900Kcal、完全閉じ込め状態で800kcal。
- 胃瘻造設はpCO2＜50mmHg、％FVC＞50％が保たれている間に施行することが望ましい。
筋萎縮性側索硬化症の呼吸管理とその後の療養
非侵襲的陽圧換気（NPPV）
- Non-invasive Positive Pressure Ventilation
気管切開下陽圧換気（TPPV）
- Tracheotomy Positive Pressure Ventilation
NPPVによる呼吸補助開始の目安
二酸化炭素分圧45Torr以上、睡眠中SpO2＜88％が5分以上、努力性肺活量（%FVC）＜50％、または最大吸気圧60cmH2O以下