パーキンソン病(PD)

どのくらいの患者さんがいるのでしょうか？人口10万人あたり100～120人の患者さんがおられます。令和3年度末現在、指定難病の受給者数は約14万人で、すべての指定難病の中で最多となっています。発症年齢は50～60歳代で、日本では男性よりも女性のほうが多いとされています。家族性(遺伝性)は5-10%で、大半は孤発性（非遺伝性）です。

パーキンソン病の４大症状として「振戦(ふるえ)」「固縮(かたい)」「寡動・無動(おそい)」「姿勢反射障害(ころびやすい)」があげられます。これらは運動障害にあたります。手のふるえは歩行時には強くなります。

①運動障害

振戦（しんせん）	ふるえのことです。 特徴として、何もしていない時にふるえる「安静時振戦」が見られます。姿勢をとる際や動作時にもみられることがあります。手だけでなく、足や顎もふるえることがあります。
固縮（こしゅく）／筋強剛（きんきょうごう）	筋肉の緊張が強くなり、手足の動きがぎこちなくなります。 関節が固くなり、他人が動かそうとしても抵抗があります。(歯車様、鉛管様)
寡動(かどう)、無動（むどう）	動作の開始に時間がかかり、動作そのものも遅くなります。 目のまばたきが減り、顔の表情が硬くなります。 字が小さくなります(小字症)
姿勢反射障害（しせいはんしゃしょうがい）	体を後方に押されると足が出ず、バランスを保持できなくなり、転びやすくなります。

これらにより、日常生活においては歩行が障害されたり（前傾姿勢、小歩、すり足、進行するとすくみ足や突進歩行）、手の動作が不自由になったり（書字やボタンかけが困難、食事困難）、表情が乏しくなったり（仮面様顔貌）、声が小さくなったり、動作がゆっくりになってきます。一人の患者さんにこれらの症状が、すべてが現れるわけではありません。

②非運動症状

嗅覚低下、便秘、頻尿や排尿困難、立ちくらみ、起立性低血圧、睡眠障害、レム睡眠行動異常症、記憶障害、うつ、幻覚・妄想などがあります。パーキンソン病の症状が身体全体に及ぶことがわかります。

近年の研究により、これらの非運動症状は運動症状に先立って出現することも判明しています。つまり、手足のふるえや動作の遅さが出るより前から、においを感じにくくなったり、便秘がひどくなったりしています。こうした症状だけではパーキンソン病の症状と気づかれませんが、問診でこれらの症状を確認することもパーキンソン病の診断に際して重要な点となります。

パーキンソン病は神経変性疾患に分類されます。神経変性疾患とは多くは原因不明ですが、神経細胞が徐々におとろえていくために体の機能が失われていく疾患の総称です。

パーキンソン病ではα-シヌクレインというタンパク質の異常蓄積が起こり、中脳の黒質という部位のドパミン神経細胞が少しずつ減少し、その機能が失われてくると考えられています。それにより黒質とつながっている線条体のドパミンが欠乏し、症状が現れます。

発病の原因については、5-10%の家族性の患者さんでは特定の遺伝子異常によって引き起こされます。残りの90%以上の孤発性の患者さんでは、原因はまだはっきりと分かっていませんが、遺伝要因と環境因子が積み木のように重なってある高さに達すると発症すると考えられています。遺伝要因とは、例えばある蛋白質の働きが少し低下するような遺伝的素因であり、それだけでは発症しませんが要因の一つとなるものです。環境要因で最も大きなものは加齢であり、わが国だけでなく高齢化の進む先進国ではパーキンソン病の発症が増えています。

パーキンソン病は血液検査、脳のCTやМRＩでは異常は現れません。しかし他の原因によるパーキンソン症状を否定するために、血液検査やCT/MRIも時に必要になります。

心臓の交感神経の状態を調べるMIBG心筋シンチや、脳のドパミン神経の残存を調べるドパミントランスポーターシンチで異常がみられることがありますが、アイソトープを使うため検査可能な医療機関は限られます。

診断は、症状から判断し、他の疾患ではないか、何かの薬の副作用ではないか、つまりパーキンソン症候群（※）でないかを除外していきます。そのうえでパーキンソン病の薬を試してみて有効であればパーキンソン病と臨床診断します。

診断は専門の医師でも難しいことがあり、診断後も常に再評価が必要です。

HoehnとYahrはパーキンソン病の重症度を以下の様に分類しています。わが国でもホーン・ヤール（Hoehn＆Yahr）の重症度分類として用いられ、指定難病の医療費助成はIII度以上が対象となります。

I度	障害は身体の片側のみで、日常生活への影響はほとんどない
II度	障害が身体の両側にみられるが、日常生活に介助は不要
III度	明らかな歩行障害が現れ、バランスを崩し転倒しやすくなる
IV度	日常生活の動作が自力では困難で、その多くに介助が必要
V度	車椅子またはベッド上で寝たきりで、日常生活では全面的な介助が必要

残念ながら現時点では根本的に病気を治す治療はありません。治療は脳内で不足するドパミンを補ったり補助的な薬剤を使う薬物療法が中心になります。他にも便秘や排尿障害などの非運動症状に対する治療も行います。

近年ではデバイス（機器）や手術を行う治療法も開発が進んでいます。（詳細は「外科的治療・デバイス治療」参照）

治療の目標は症状の緩和です。

薬の種類

パーキンソン病の薬には以下の種類のものがあります。

L-ドパ(レボドパ) レボドパ/カルビドパ レボドパ/ベンセラシド	脳内で不足するドパミンを補充する中核的な治療薬です。レボドパは脳の中へとりこまれ代謝され、不足しているドパミンになります。症状の改善には最も効果的である反面、早期から多量に使用すると後述する運動合併症が出やすいとされます。
ドパミンアゴニスト プラミペキソール ロピニロール ロチゴチン アポモルフィン （非麦角系のみ記載）	脳内でドパミン受容体を刺激し、ドパミンのように作用します。レボドパに比べて作用時間が長く、症状の日内変動を軽くすることができます。以前用いられていた麦角系薬剤は心臓弁膜症をきたすことがあり、まず非麦角系薬剤から使用します。種々の剤形があり、長時間作用する徐放剤や貼付剤は、服薬回数を減らすことにも役立ちます。急速に血中濃度を上昇させる皮下注製剤もあり、オフ症状のレスキューに使用されます。
MAO-B阻害剤 セレギリン ラサギリン サフィナミド	脳内でドパミンの分解を抑制し、効果を延長します。主に日内変動に対して使いますが、剤形によっては病初期から使うことも可能です。立ちくらみ、幻覚、ジスキネジアが出ることがあります。
COMT阻害剤 エンタカポン オピカポン	Lドパと併用することで、脳に入る前にレボドパが分解されることを遅らせ、脳に入りやすくします。症状の日内変動に使用します。レボドパの血中濃度が上昇するためにジスキネジアなどの副作用が出ることがあります。レボドパと併用する単回投与の剤形あるいはレボドパとの合剤と、24時間持続する徐放剤の剤形があります。
抗コリン剤 トリヘキシフェニジル	ドパミン系が低下することで相対的に優位になった脳内のコリン系を抑制するために使用します。振戦に対する効果がみられやすいとされます。口渇・便秘・物忘れなどの副作用があり、特に高齢者では幻覚症状や認知機能低下の出現に注意が必要です。
アマンタジン	ドパミン神経終末からドパミンの放出を促進します。副作用でむくみや幻視が出ることがあり、腎臓の機能が悪い場合は特に副作用が出やすいため注意が必要です。高容量の投与でジスキネジアに有効であるとの報告があります。
ドロキシロパ	脳内に不足しているノルアドレナリンを補充します。特にすくみ足の症状に使用されます。血圧を挙げたり維持したりする作用があるので、起立性低血圧にも使用することがあります。
ゾニザミド	もともとはてんかんの薬ですが、Lドパの作用を増強・延長することが発見されパーキンソン病でも使用されます。ふるえや日内変動に投与します。25mgで運動症状を改善し、50mgでオフ時間を短縮させるとされます。レビー小体型認知症の運動症状にも保険適応となっています。
アデノシンＡ2Ａ受容体阻害剤 イストラデフィリン	脳内でドパミンとアデノシンは反対の働きをします。この薬はアデノシンＡ2Ａ受容体を阻害し、アデノシンの働きを抑え、ドパミンとのバランスをとる作用があります。20mgでオフ時間を短縮させ、40mgで運動症状を改善させるとされます。

初期の治療

初期は生活や仕事に支障がなければ薬を内服せずに経過をみることもありますが、近年ではできるだけ早期に治療した方がメリットがあるとも考えられています。
支障がでてくれば、高齢者(65-70歳以上)であったり物忘れが強い場合はLドパで治療を開始します。高齢や強い物忘れがなくても仕事などの都合で症状の改善が必要な場合はLドパで治療を開始しますが、それ以外の場合はドパミンアゴニストやMAO-B阻害剤で治療を開始することも考慮します。
その後は症状の進行に合わせて投薬調整を行っていきます。

進行期の治療

パーキンソン病の発症当初は薬がよく効く時期（ハネムーン期）が5年程度あるといわれています。しかしそれ以降の進行期になると運動合併症、非運動症状が問題となってきます。運動合併症が起こるのは、パーキンソン病の進行に伴ってドパミンを保持する神経終末が減少することが一因とされています。

運動合併症は次のものがあります。

症状の日内変動 (ウェアリング・オフ現象)	薬の効く時間が短縮し、次の服用までに効果が消える
オン-オフ現象	レボドパの服用時間と関係なく症状が突然に良くなったり(オン)、悪くなったりする(オフ)
オンの遅れ （ディレイド・オン）	内服後にレボドパの効果が出るまで時間を要する
オンの消失 （ノー・オン）	レボドパを服用しても効果を認めない
不随意運動 (ジスキネジア)	体の一部が勝手に動き、止まらない、口唇をかむ、しゃべりにくい、じっとできない、手足を思ったように動かしにくい。レボドパの濃度が高くなった時間に起こるピークドーズ・ジスキネジアが一般的ですが、レボドパの濃度が上がるタイミングと下がるタイミングの2回で起こるダイフェイジック（二相性）ジスキネジアと呼ばれるものもあります。

進行期の運動合併症への対策としては、レボドパの一回量を減らして頻回に内服する、効果が長めの薬に変更する、貼付剤や注射製剤を活用するといった方法がとられます。また、レボドパの吸収をよくするために、空腹時に服用する、粉砕してレモン水やビタミンCと内服する、胃腸の働きを高める薬を一緒に飲む、などの方法があります。

非運動症状

非運動症状としては、嗅覚障害、便秘、排尿障害、起立性低血圧、よだれ、睡眠障害、レム睡眠行動異常症、幻覚・妄想、認知機能障害などが挙げられ、中には運動症状の発症前からすでに見られている場合もあります。それぞれの症状に対しても治療が必要になります。（7.症状への対処と日常生活・介護の注意点を参照ください）

外科的治療・デバイス治療

様々な薬剤を服用しているにもかかわらず症状のコントロールが必要な場合、または副作用がある場合などに、近年では以下の手術療法やデバイス（医療機器）を用いた治療法を検討することが可能です。

脳深部刺激療法(DBS; Deep Brain Stimulation)

脳内（視床下核、淡蒼球、視床などの部位）に電極を埋め込み、電気刺激を送ることで神経細胞の興奮を抑えます。手術を行っている施設は限られ、施設によって適応の基準も異なりますが、70歳以下であること、Lドパの反応があること、薬が効いているときに独歩可能なレベルであること、認知症がないことなどが適応の基準になります。
期待される効果としては、オフ状態の底上げ、オン症状の肩代わり(Lドパを減量できる)があります。

レボドパ・カルビドパ空腸投与ゲル（LCIG; Levodopa Carbidopa Intestinal Gel）

この治療のために胃ろうを作成して空腸（小腸）までチューブを留置し、ポンプを使ってゲル状になったレボドパ製剤を送り込みます。一日に何度かポンプの操作をする必要はありますが、持続的にレボドパが吸収されるためにオフやジスキネジアの変動がなくなります。2023年には持続的に皮下注射を行うシステムも発売される予定です。

MRIガイド下収束超音波療法（FUS; Focused UltraSound）

頭を切開することなく、MRI画像を用いて脳深部にある視床や淡蒼球に超音波のエネルギーを集中させて照射し熱凝固することで、症状を軽減させる治療方法です。本態性振戦に次いでパーキンソン病で保険適応となったように振戦に対して高い効果を認めます。

パーキンソン病の症状は多彩ですが、薬による治療を行うとともに、生活面・介護面で注意して対応していくことで症状を和らげることができます。

すくみ足	あたかも足の裏が地面に張り付いたようになって足が前に出ない状態です。動作の開始ができないという症状であり、上肢のすくみ、言葉のすくみなどもあります。進行期に出やすく、突進歩行とともに転倒の原因になります。歩行開始時、方向転換時、狭い場所で現れやすくなります。対応としては「いちに、いちに」の号令をかけて聴覚を刺激すること、床にテープをはり、目印にして歩く、廊下に障害物を置かない、赤外線杖を使用する、などがあります。
首下がり	パーキンソン病そのものからであったり、抗パーキンソン薬の作用やその他の原因で生じる、頭部がうつむいたように下がって、持ち上げにくくなる症状です。 抗パーキンソン薬（特にドパミンアゴニスト）の調整をしたり、その他の原因が判れば対症療法を行います。
よだれ	唾液の量はむしろ減少するという報告もありますが、無意識に唾を飲み込みにくくなること、頭や体が前かがみになること、口が開きやすいことなどから、よだれが出やすくなります。対策としては定期的に意識して唾を飲み込む、飴をなめたりガムをかんで嚥下の回数を増やす、口をしめる、頭を上げるなどのリハビリを行います。
便秘	非常に多い合併症です。自律神経障害により腸の動きが悪化しておこります。対策としては適当な運動、水分摂取、繊維の多い食品の摂取、腸内細菌の改善(乳酸菌、牛乳など)を心がけ、便秘薬を使用します。抗コリン薬は便秘を悪化させることがあります。便秘薬には漢方薬を含めて色々な種類があり、体質にあったものを選ぶことが大切です。
幻覚、妄想	幻覚、妄想の中で最も多くみられるのが幻視です。人の気配を感じたりする軽いものから子どもや親せき、犬などが見える明確なものがあります。悪口が聞こえる幻聴、被害妄想、嫉妬妄想（配偶者の浮気など）もあります。高齢、パーキンソン病の罹患期間の長いこと、運動機能の重症化、抗パーキンソン薬、睡眠障害、うつなどが関連因子です。感染症、脱水、頭部外傷・骨折などが誘引となることもあります。治療は、強い不安や興奮がある際に行います。抗パーキンソン病薬には幻覚症状を悪化させるものが多く、内服薬を順番に減量、中止していきます。抗認知症薬、漢方薬、非定型向精神薬などを使うこともあります。
起立性低血圧	自律神経障害の一つで、立ち上がった際に収縮期血圧が20-30mmHg以上低下し、立ちくらみをおこします。対策としては、貧血や脱水などの原因があればそれを取り除き、原因となる薬があれば調整します。日常生活の中では寝た状態から一気に立ち上がらずに座ってから立つ、立ちくらみを自覚したらすぐ座り頭の位置を下げるなどして、転倒を予防します。他にも弾性ストッキングの使用や薬物治療もあります。起立性低血圧は食直後や飲酒後、長湯でおこりやすく注意が必要です。
ドパミン調節障害、衝動制御障害	ドパミン補充療法の影響で生じる異常行動のことで、薬への依存、病的な賭博行為、インターネット依存、買い物依存、性的亢進、過食など、衝動的で自己抑制困難な行為や、今やる必要のない行為(ネットサーフィン、ウォーキング、タンスの整理、ガーデニング、収集など)を延々とやり続ける反復常同行動と呼ばれるものがあります。対処としてパーキンソン病の薬（特にドパミンアゴニスト）の減量や変更をして調整します。

抗精神薬や胃腸薬、自律神経に作用する薬の中にはドパミンの伝達を阻害してパーキンソン症状を悪化させるものがあります。また抗うつ薬の中にはMAO-B阻害剤と同時に服用できないものがあります。パーキンソン病の処方を受ける際には他院での処方内容（お薬手帳）を主治医に提示することをおすすめします。

• 運動、リハビリは疲れない程度に、日課を決めて規則正しくしましょう。
• 姿勢をととのえ、胸を拡げましょう。歩幅を大きく保ちましょう。
• できる間は筋力を維持するための立ちあがり、階段昇降などを行い、ゴルフやヨガ、太極拳などを楽しみましょう。
• 筋肉ストレッチをしましょう。
• 大きく均等な文字を書く練習をしましょう。
• 転倒予防のために家の見直しをしましょう。廊下は見通しをよくし、コード類や敷物はとりのぞき、凸凹を修理しましょう。手すりを設置しましょう。転びやすくなってきたら転倒の要因を知りましょう。
• デイケアやデイサービスなどの介護サービスも積極的に利用しましょう。
• 症状が進んで来たら、必要に応じて適切な車いす、椅子、ベッドなどの補助具を整えましょう。
• 症状が進んでも可能であれば見守りや介助で歩行を続けましょう。
• 介護が必要になったら、必要に応じて適切な体位変換、皮膚の手入れを行いましょう。肺炎の予防に口腔内を清潔に保つことも重要です。

パーキンソン病の治療目標は「治す」ではなく「症状の緩和」「日常生活の維持」です。一人一人の病状、生活状況に合わせた、こまやかな内服調整が必要になります。

主治医に症状を伝えるためにも、病気の症状日誌をつけると有効です。一日の中で症状が変動する場合など、内服時間と動きやすさの程度、不随意運動の程度、睡眠の状況などを時間ごとに記入し、受診の際に主治医にみせましょう。

薬を自己判断で急に中止することは非常に危険で、生命にかかわることがありますので絶対にやめましょう。

病気になったことに不安はありますが、あまり症状にこだわらず、病気や薬の理解を深め、いつも身体、心、社会生活を豊かに保つことを心がけましょう。