多発性硬化症（MS）/視神経脊髄炎（NMO）

多発性硬化症は免疫細胞が中枢神経（脳・脊髄）や視神経に炎症を起こして、神経組織を障害する自己免疫疾患です。自己免疫疾患とは、本来、外敵から自分を守るための免疫系に異常が起き、自分の体の一部を外敵と見なして攻撃してしまうことによっておこる病気です。多発性硬化症では神経細胞の突起（軸索）を被う髄鞘（ずいしょう）が主な標的となり、その結果、髄鞘が壊され（脱随）、神経からの命令が伝わりにくくなります。またこの病気は脱髄の空間的、時間的多発性を特徴とします。空間的多発性とは、複数の神経障害部位があるということ、時間的多発性とは、何度も症状の寛解と再発を繰り返すことです。有病率は推計で人口10万人あたり7.7人、発症好発年齢は20～30歳前後、3：1の割合で女性に多い病気です。発症リスクとして高緯度地域での生活、日照時間の低下、EBウイルス感染、喫煙などが指摘されていますが、自己免疫状態をきたす、その詳しい原因はわかっていません。

炎症を起こした後、古くなった脳や脊髄の病巣は硬くなるため、多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）という名前がつけられました。

多発性硬化症でみられる症状は、脱髄が起こる部位によって異なるため、患者さんによって様々です。比較的よくみられる症状には以下のようなものがあります。

発熱、入浴、運動などにより体温が上がると、それまでにこの病気であったしびれ感などの症状が一時的に悪化することがあります（ウートフ徴候）。また、頚部を前屈すると肩から背中にかけて放散する電撃痛を生じることがあります（レルミッテ徴候）。

経過によって「再発寛解型」、「一次性進行型」、「二次性進行型」に分類されます。「再発」とは、神経症状が悪化して24時間以上持続し、かつ、前回の発作との間には1ヶ月以上の安定期があることと定義されます。「進行」とは、再発とは別に1年以上にわたって神経症状がゆっくり悪くなることです。

診断の基本は、中枢神経における脱髄病変の空間的および時間的な多発性の証明です。そのために、問診、神経診察、髄液検査、電気生理検査、MRI検査などを行います。

これらの検査を用いて、「空間的、時間的な多発性」を確認します。同時に、似たような症状をきたす他の病気でないか検討します。区別が必要な他の病気の中には、後に述べる視神経脊髄炎（NMO）が含まれます。

以下に厚生労働省の再発寛解型、一次性進行型、二次性進行型の各MSの診断基準を挙げます。McDonald診断基準（2010年版）を一部改編して作成されていますが、現在、McDonald診断基準（2017年版）が新たに改訂されており、MSの診断基準も変更される可能性があります。

Clinically isolated syndrome (CIS) とは

多発性硬化症のような炎症性脱髄疾患を示唆する中枢神経症状が24時間以上続く、急性で初めての発作を指します。多発性硬化症との違いはそれ以前に発作症状がない（時間的多発性がない）ことです。CISの一部はその後の臨床的再発により、或いはMRIで時間的多発性を証明することにより、MSと診断されます。

髄液検査なども加えてMSへの進展のリスクを早めに評価することが必要です。

多発性硬化症の脳MRI画像

多発性硬化症の治療は主に、症状が急に悪くなった時の急性期治療と、症状が落ち着いている時に行う再発予防治療に分けられます。

急性期治療

再発予防治療

再発寛解型の多発性硬化症が適応で、一次性進行型の多発性硬化症に対しては確立したものはありません。

一般的にはベースライン薬から開始し、開始後も症状やMRIでの再発がみられ、疾患活動性が残り、治療効果が十分でないと判断したときは、第二･第三選択薬への切り替えを検討します。当初から疾患活動性の非常に高い患者さんには第二・第三選択薬から開始することもあります。

いずれの場合でも作用・副作用、簡便性や継続性、患者さんの背景などを個別に検討して、薬剤を選択します。

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多発性硬化症から分離された病気で、視神経と脊髄を中心に強い炎症を生じます。この病気の場合、血液中に抗アクアポリン４抗体が検出され、この抗体が中枢神経のアストロサイトという細胞を傷害して発症します。脱髄が主体の多発性硬化症とは病態が異なります。好発年齢は多発性硬化症よりも遅く、30～40歳代です。60歳以降の高齢発症例もみられます。9：1で女性に非常に多い傾向があります。有病率は10万人あたり2～4人で多発性硬化症より少ないとされます。

症状は多発性硬化症と類似していますが、下記の5つの病変部位の症状が特徴とされます。

多くは再発性で、多発性硬化症と異なり慢性進行性は少ない、視神経炎は重症で両側例や失明例も稀ではない、再発時の症状がより重篤になりやすい、また脳の症状として傾眠、嘔吐、難治性吃逆がでやすい、とされます。

体温の上昇に伴い、一過性に神経症状が出現、または増悪することをウートフ現象と呼び、多発性硬化症でみられますが、視神経脊髄炎/視神経脊髄炎スペクトラムでも同様に出現します。

上述のように、多くは再発性で再発を繰り返すたびに段階的に悪化します。再発時は特に治療に抵抗性で、重度であることが多く、後遺症を残しやすくなります。単回の発作で単眼ないし両眼の失明や車いす生活になることもあります。ただ、多発性硬化症のような慢性進行性はまれであり、適切な治療により再発を防げば長期の予後は悪くないとされます。妊娠・出産は本症再発のリスクを上げ、特に出産3か月以内に再発頻度が上昇します。

視神経脊髄炎/視神経脊髄炎は一般に急性発症の重度の視神経、脊髄、脳症状をきたすことが大半で、迅速な診断・治療が求められます。症状は、７で述べた5症状のいずれかを満たすことが多く、さらに過去の病歴聴取、MRI検査、髄液や血液検査が重要です。

視神経と脊髄には病巣を生じやすく、脊髄では上下に長い長大病変を形成しやすい特徴があります。脳病変もみられますが、多発性硬化症とは病巣の好発部位が異なることも参考になります。診断には下記の2006年のWingerchukらのDefinite NMOSD の診断基準が広く用いられています。

抗アクアポリン4抗体陽性の典型的な視神経脊髄炎の症例はこの診断基準に沿って診断可能ですが、それに合わない場合は視神経脊髄炎スペクトラムにあてはまるかを判断します。抗アクアポリン4抗体は陽性のことが多いものの、必須ではありません。抗アクアポリン４抗体陰性の症例は女性優位でなく、視神経脊髄炎と脊髄炎の同時発症が比較的多く、重症の視覚障害は少ないとされます。

血液検査で最も重要な項目は血清抗アクアポリン4抗体で、通常、ELISA法で測定します。陰性の場合、感度がより高いCBA法（cell-bay assay）を行うこともありますが、現時点でCBA法は保険適応がありません。抗アクアポリン４抗体陰性の場合、抗MOG抗体を測定し、陽性になることもあります。

髄液検査では多発性硬化症と違い、オリゴクローナルIgGバンドの陽性率やIgGインデックスは低く、逆に細胞数は増加するとされます。

多発性硬化症の再発予防治療薬により、視神経脊髄炎/視神経脊髄炎スペクトラムの病状が逆に悪化することが知られているため、両者をしっかり鑑別することが大切です。

Definite NMOSD の診断基準(Wingerchuk ら, 2006)

視神経炎
急性脊髄炎
以下の3つの支持基準のうち少なくとも2つ

1. 3椎体以上に及ぶ連続的な脊髄MRI病変
2. 多発性硬化症のための脳MRIの基準(*）を満たさない
3. 抗アクアポリン４抗体陽性

*脳 MRI 基準は Paty の基準 (4個以上の病変あるいは3個の病変があり、そのうち１個は脳室周囲にある) とする。

〜視神経脊髄炎の重症度分類〜

特定医療費（指定難病）の支給認定申請をし、医療費助成を受けるにはさらに下記の重症度分類を満たす必要があります。

総合障害度（EDSS）に関する評価基準を用いてEDSS4.5以上、または視覚の重症度分類においてⅡ度、Ⅲ度、Ⅳ度のものを対象とする。

【視神経脊髄炎の脳と脊髄MRI画像】

10.視神経脊髄炎（NMO）/視神経脊髄炎スペクトラム（NMOSD）の治療

12.多発性硬化症（MS）と視神経脊髄炎（NMO）/視神経脊髄炎スペクトラム（NMOSD）のセルフケア

13.妊娠・出産時の注意点

14.安心した生活を送るために