地域関連書類ダウンロード

診療専用申込書

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診療(診察・検査)予約票

外来診察予約
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〈外来診察〉予約依頼票(通常の外来診察用) PDF WORD
専門外来
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〈尼崎市認知症対応連携パス(紹介状)〉 PDF EXCEL
〈尼崎市認知症対応連携パス(記入説明)〉 PDF
〈産科セミオープンシステム〉予約依頼票 PDF WORD
〈胎児診療外来診察〉予約依頼票 PDF WORD
〈NIPT外来診察〉予約依頼票 PDF WORD
〈CIN外来診察〉予約依頼票 PDF WORD
〈胎児心エコー外来〉予約依頼票 PDF WORD
検査予約
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〈CT〉予約依頼票 PDF WORD
〈MRI〉予約依頼票 PDF WORD
〈核医学〉予約依頼票 PDF WORD
〈内視鏡・超音波・脳波 検査〉予約依頼票 PDF WORD
〈骨塩定量検査〉予約依頼票 PDF WORD
施設登録申請書
書類名 PDF
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NIPT外来施設登録申請書 PDF WORD
地域医療支援病院登録機関申請書 PDF WORD

“h-Anshinむこねっと”関係

セカンドオピニオン外来
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セカンドオピニオン外来予約申込一式(説明文・申込書・同意書) PDF WORD
対応疾患表 整備中 整備中

クリニカルパス(整備中)

大腿骨頚部骨折パス(整備中)
  • 大腿骨頚部骨折パスの概略
  • オーバービューパス
  • 地域連携計画書(患者用パス)
  • 連携パス経過報告書・依頼書
  • 連携パス入院患者リスト
脳卒中パス(整備中)
  • 運用手順
  • 西宮パス
  • 運用ルール
  • 聞き取りシート
  • 患者基本情報
  • 患者用パス
  • 急性期ドクター入力
  • 急性期リハサマリー
  • 急性期リハ入力
  • 急性期看護サマリー
  • 急性期看護入力
  • 急性期退院時診療情報書
  • 回復期ドクター入力
  • 回復期リハサマリー
  • 回復期リハ入力
  • 回復期看護入力
  • 回復期看護サマリー
  • 回復期退院時診療情報提供書
  • 歯科連携マスター
  • 歯科急性期入力シート
  • 歯科回復期入力シート
  • 歯科維持期入力シート順
5大がんパス(整備中)
胃がん(整備中)
  • 胃がん地域連携パスのご案内パンフレット(患者さん説明用)
  • 胃がんパス
肝臓がん(整備中)
  • 肝がん地域連携パスのご案内パンフレット(患者さん説明用)
  • 肝がんパス説明文(医療者用)
  • 肝がんパス説明同意書(患者さん用)
  • 肝がんパス(医療者用)
  • 肝がん連携ノート(患者さん用)
  • 肝がんパス(連携ノート貼り付け用)
大腸がん(整備中)
  • 大腸がん地域連携パスのご案内パンフレット(患者さん説明用)
  • 大腸がんパス説明文(医療者用)
  • 大腸がんパス説明同意書(患者さん用)
  • 大腸がんパス(フォローパス 医療者用)
  • 大腸がん連携ノート(患者さん用)
  • 大腸がんパス(連携ノート貼り付け用)
  • 大腸がんパス(連携ノート貼り付け用)2
肺がん(整備中)
  • 肺がん地域連携パスのご案内パンフレット(患者さん説明用)
  • 肺がんパス説明文(UFT・経過観察 医療者用)
  • 肺がんパス説明同意書(患者さん用)
  • 肺がんパス(UFT・経過観察 医療者用)
  • 肺がんパス(UFT・経過観察 医療者用)2
  • 肺がん連携ノート(UFT・患者さん用)
  • 肺がん連携ノート(経過観察・患者さん用)
  • 肺がんパス(連携ノート貼り付け用)
  • 肺がんパス(連携ノート貼り付け用)2
乳がん(整備中)
  • 乳がん地域連携パスのご案内パンフレット(患者さん説明用)
  • 乳がんパス説明文(医療者用)
  • 乳がん患者情報(説明文医療者用貼り付け用)
  • 乳がんパス説明同意書(患者さん用)
  • 乳がんパス(医療者用)
  • 乳がん連携ノート(患者さん用)
  • 乳がんパス(連携ノート貼り付け用)
  • 乳がんパス(連携ノート貼り付け用)2
  • 乳がんパス(連携ノート貼り付け用)3
ワーファリンパス(整備中)
  • ワーファリンパス
動脈硬化パス(作成中)